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大江戸つくどよろず診療所かわら版 第34号

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第34号 平成26年3月号

大江戸つくどよろず診療所かわら版 第34号
第34号
平成26年3月号

気になる病気にがぶり寄りシリーズ 第8回

腰部脊柱管狭窄症(ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう)

この度、当院に開設された脊椎脊髄センターの川口浩センター長に思いのたけ、がぶり寄っていただきましょう。

の川口浩センター長

ご高齢の方が前屈みに歩いていたり、手押し車を使って歩いている姿をたまに見かけます。皆さんはあの原因は何だと思いますか?

ほとんどの人は、骨粗鬆症(こつそしょうしょう)が原因で脊椎(せきつい)の圧迫骨折(骨がつぶれる)によって腰曲りになったと考えているようです。確かに圧迫骨折による腰曲りも少なくはありません。しかし、もっと多い原因疾患があるのです。それが、今回お話しする「腰部脊柱管狭窄症」です。

腰部脊柱管狭窄症とは

脊柱管狭窄症
脊柱管狭窄症

脊椎の中には「脊柱管(せきちゅうかん)」と呼ばれる神経の通り道があります。右図で、前方の椎体(ついたい)・椎間板と後方の椎弓(ついきゅう)で囲まれた部分が「脊柱管」で、文字通り管状の構造をしています。腰部の脊椎(腰椎)の脊柱管の中には馬尾(ばび)神経(頸椎と胸椎における脊髄(せきずい)の続きですが、馬の尻尾のように見えるのでこのように呼ばれています)が通り、さらにここから左右に枝分かれした神経根が脚や会陰部(えいんぶ)(生殖器や肛門の周り)へと伸びています。この馬尾・神経根は脳からの命令を脚や会陰部に伝えたり、逆に脚や会陰部からの感覚を脳に伝えたりする役割を果たしています。いわゆる電気の電線のような役割です。

腰部脊柱管狭窄症は腰の部分で脊柱管が狭くなり、その内部にある馬尾や神経根が圧迫され種々の脚の症状や会陰部の症状を生じる疾患です。電線でいうと、断線のようなことが起こっているわけです。

脊柱管が狭くなる原因としては、生まれつき脊柱管が狭い場合もありますが、主に加齢・老化による周囲の骨の変形や黄色靭帯(おうしょくじんたい)(脊柱管の後方にある靭帯です)の肥厚、椎間板の突出、脊椎すべりの発症などのさまざまな要因が複合的に関与しています。

腰部脊柱管狭窄症の診断

腰部脊柱管狭窄症では様々な症状が出現しますが、典型的な症状としては間欠跛行(かんけつはこう)があります。間欠跛行とは歩き始めてしばらくすると脚が痛くなったりしびれや脱力のため歩けなくなり、しゃがんだり座ったりして休むとまた歩けるようになるという症状です(下図)。歩ける時間や距離は患者さまにより異なり、数十分連続で歩ける人もいれば1~2分歩くのがやっとという人もいます。

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この疾患は、出現する症状によって大きく「神経根型」「馬尾型」「混合型」の3タイプに分けられます。神経根型では主に片脚の痛みやしびれが主な症状として出現するのに対し、馬尾型では両脚の広範囲のしびれや麻痺が主な症状であり、場合によっては膀胱直腸障害(尿や便の出方が頻回になる、わからない、もらしてしまう、など)、会陰部の異常感覚、男性では意図しない勃起などが生じることもあります。混合型では神経根型と馬尾型の両方の症状が出現します。

腰部脊柱管狭窄症による間欠跛行の特徴は、自転車には乗れるということです。これは、自転車に乗る姿勢が前屈姿勢で脊柱管が広がるためです。手押し車で歩くと楽なのもまさにこの理由です。

一方、同じように間欠跛行を呈する疾患に閉塞性動脈硬化症があります。この疾患は下肢の動脈硬化により血管に閉塞・狭窄を起こす疾患です。しかしながらこの疾患では、自転車や手押し車によって間欠跛行が改善することはなく、これが鑑別点です。

このような腰部脊柱管狭窄症の特徴が、診断サポートツールとして公表されています(下図)。該当するものをチェックし、わりあてられたスコアを合計し(マイナスの数値は減算)、7点以上の場合は、腰部脊柱管狭窄症である可能性が高いとされています。この中で、ABI(ankle brachial index)とは、足関節/上腕血圧の比です。閉塞性動脈硬化症の患者さまではABIが0・9未満になります。ATRとはアキレス腱反射のことで、馬尾型の患者さまでは両側性に低下または消失します。また、SLRテストとは仰向けの状態で膝を伸ばしたまま下肢を挙上するテストで、痛みのために挙上が困難な場合は腰部脊柱管狭窄症よりも椎間板ヘルニアが疑われます。

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このようなツールで腰部脊柱管狭窄症が疑われた場合には、MRI検査(左図)、脊髄造影、CT検査などが行われて診断を確定します。

腰部脊柱管狭窄症の治療

治療としては、まずは保存療法(消炎鎮痛剤、プロスタグランジンなどの内服)を試みます。通常、馬尾症状よりも片脚の神経根症状の方が自然経過を含む保存療法で改善しやすい傾向にあります。

内服で改善の見られない患者さまには、ステロイドと局所麻酔薬のブロック注射を行います。ブロック注射は2種類あって、薬剤を正中の仙骨裂孔(せんこつれっこう)という部分から脊柱管の中に浸透させる仙骨硬膜外ブロックと、神経根に直接注射をする神経根ブロックがあります。仙骨硬膜外ブロックは外来で行いますが、神経根ブロックはレントゲン室でレントゲンを見ながら行います。

神経根型の患者さまには、まず仙骨硬膜外ブロックを行って、効果がなければ神経根ブロックを行います。馬尾型または混合型の患者さまには、仙骨硬膜外ブロックが主に行われます。

上記の内服、ブロック注射によって改善されない症例は全体の約1/3程度であり、これらの患者さまが手術になります。

ただし手術には絶対適応はなく、各患者さまの仕事や活動性、社会環境によって選択することになります。手術には、圧迫因子を取り除く除圧術と、不安定な脊椎の動きを止める固定術があり、症例によって選択しています。殆どの手術は後方(背中側)に切開をして行います。除圧術の場合は後方の骨(椎弓)や黄色靭帯を切除して脊柱管を広げる手術を行いますが、我々は内視鏡を用いて小さい皮膚切開で除圧を行う方法(Micro Endoscopic laminectomy: MEL)を導入しています。これによって術後の痛みも少なく、社会復帰も早くなりました。一方、すべり、側彎、後彎など変形や腰椎不安定性が強いと判断できる場合には固定術が行われます。この場合には骨に金属のスクリューを入れてそれを縦に金属のロッドで繋げる手術を行います。除圧術と固定術の両者を同時に行うケースもあります。

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おわりに

本疾患に関しては、突然の歩行能力の低下から将来車イスになってしまうのではと不安を抱いてしまう患者さまが多いようです。場合によっては、うつ状態に陥る患者さまもいらっしゃるのですが、決して悪性の疾患ではありません。あくまで老化現象の一部で、適切な治療をすれば十分に治癒可能な疾患であることを強調したいと思います。

我々、東京厚生年金病院の脊椎脊髄センターは昨年10月に発足したばかりの新しいセンターです。最新の知識と技術を持った若い医師が多くおりますので、安心して受診していただきたいと考えています。

(脊椎脊髄センター 川口浩)

ねんきん病院を支える仕事人のリレーコラム 7

理学療法士(りがくりょうほうし)

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田中 尚喜技師長を囲んで

現在、当院では32名の理学療法士が勤務して皆さまの社会復帰のお手伝いをさせて頂いております。因みに10年ほど前には7名しか居りませんでしたが、団塊世代が高齢者になった状況では、理学療法などのリハビリスタッフは重要、不可欠になっております。

そもそも理学療法士とは具体的になにをするのでしょうか。多くの方は、理学療法士に「マッサージ」をして貰っていると思っていませんか?少なからず、リハビリテーションでは、患者さまの社会復帰のお手伝いをしているのであって、療法士が特別な何かをしているのではないのです。昔は「リハビリで揉んで貰って良かった」と仰っていましたが、それは、筋力トレーニングや関節可動域訓練(関節を動きやすく運動)のことかもしれませんね。その上で、歩行訓練や、階段で昇ったり下ったりしながら、自宅への戻る準備をしているわけです。

「先生のお蔭で歩けるようになった」とおっしゃる方がいますが、それは患者さまの努力の賜物で、理学療法士の力ではありません。いずれにせよ、元巨人軍長嶋茂雄監督がおっしゃった「リハビリは裏切らない」のように、努力は報われると思っております。「棚からぼたもち」のように何の努力もなしに得られるものはないはずです。

リハビリテーションを利用される方には、高齢者が多く、病気や怪我によって、入院中に安静にしていることで、さまざまな心身の機能が下がってしまいます。こういう状態を「廃用症候群(はいようしょうこうぐん)」もしくは「生活不活発病」といいます。そうならないためにも、普段からなるべく身体を動かさなければいけません。そのためにも普段の生活から歩く習慣づけをしなければいけませんが、なかなか多くの方が歩けていないようです。厚生労働省では、「1日6千歩は歩くこと」を推奨していますが、これは時間で言えば60分程度です。交通網が整備された都心では、5分も歩けば何らかの交通機関があり、ついつい利用してしまいます。某飲料メーカーのコマーシャルに「一つ手前から」停留所で歩くことを勧めるものがありました。これで少なからず、10分程度の歩行は確保できると思います。例えば毎日コンビニに行ったとして、片道15分2回往復すれば、合計で60分確保できます。1日で1万歩…いえいえ、「1日1時間(60分)歩く」などの活動を確保していきましょう。

神楽坂在住のフランス国籍のジャーナリストの方が、「なぜ日本人の老人は、杖を使わないのか」とおっしゃっていました。一個人として、社会に対してお世話にならないという発想からの話ですが、皆さんはいかがでしょうか。女性では70歳以降、男性では80歳以降で、視力、聴力などの感覚器官や下半身の筋力が落ち、非常に転びやすい状況になると考えられます。当院に転んで入院される方の多くは、杖などの歩行補助具を使っていないのです。「私は、まだ若いので、杖なんて、辛気臭い」と仰っている方、年とともに、いろいろな能力は下がっているのです。例えば補聴器は、実際に使う頃になって使おうと思った時には、脳の順応性も下がっているため、“キィー”というハウリングを起している方が多いのですが、実は60歳以前であれば適応できるそうです。さて、杖はいかがでしょうか?転んでからではなく「転ばぬ先に杖」で若いうちから使うといいのかもしれません。中国で変わった法律があったそうです。50歳になったころには、家の中で杖つき、60歳になったら家の周りで杖をつき、70歳になったら自分のいる県(都)で杖をつき、80歳になったら王朝でも杖をつく、というものです。かなり変わった法律のようですが、現在、実施しているわけではありません。多分、50歳くらいから杖を使う準備を始め、仮に王様であっても80歳になったら杖をつきましょうという心得かもしれません。私も50歳になりましたので、家の中で左(非利き手)で杖を使う準備を始めています。

(リハビリテーション室 田中尚喜)

外来化学療法室 移転オープン一周年!

外来化学療法室 移転オープン一周年!

2013 年3月、本館2階に外来化学療法室が移転オープンし、早1年が過ぎようしています。広

い室内には、治療用のリクライニングチェアが10席とベッド2台、待合室としても使える談話室も備わっており、患者さまはもちろんのこと、ご家族の方もくつろげる空間となっています。移転する前は地下1階の外来の一角にあったのをご存知でしょうか?当時は患者数に対しベッドが不足していたため、患者さまにも時間・日程等多くの制約を課してしまう点がありましたが、現在は概ね解消でき、患者さまの体調・生活に合わせたスケジュールでの治療が可能となっています。移転に伴い外来からの移動は大変になってしまいましたが、窓もあり明るく、大変落ち着けると好評を得ています。

「化学療法」というと「抗がん剤」と思う方が多いようですが、他にも多くの薬があり、色々な病気の患者さまが毎日利用されています。外科・呼吸器内科・消化器内科・血液内科・泌尿器科・婦人科・リウマチ科・眼科など、診療科も様々です。平均して1日に10人、多い時には25

人以上の患者さまが利用されています。ここでは、抗がん剤や抗がん作用をもつホルモン剤・生物学的製剤等、投与中重篤なアレルギーや副作用が生じる可能性がある薬剤を用いた治療が行われています。投与中に細心の注意が必要なことから以前は入院治療しかできませんでしたが、外来化学療法室が新設されたことで外来通院での治療が可能になり、治療の選択肢が広がった他、心身ともに患者さまの負担軽減につながると考えます。

外来化学療法室の一日は、10時頃から始まります。外来に比べ、遅く思われる方もいらっしゃるかもしれません。その理由は、患者さまは点滴を開始する前に、必ず各診療科で医師の診察を受ける必要があるからです。当日の体調・採血結果等を医師が直接確認した上で治療のGo サインがでます。治療の所要時間はまちまちで、皮下注射だけの方もいれば、5時間を超える点滴の方もいらっしゃいます。長時間の治療をリラックスして受けられるよう、テレビも備わっている他、軽食なども可能です。

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主なスタッフは写真の4名。志田副院長のもと、一丸となって患者さまのケアにあたっていま。病棟に比べ患者さまとスタッフとの距離が近いことも特徴です。見えるところに絶えず看護師がいるため、気分が悪くなった時・心配事がある時も、すぐに対応・相談ができる環境を整えています。専属の薬剤師もおり、効果や副作用の説明はもちろんのこと、副作用対策や薬の飲み合わせなどの相談も受けられます。

最後に…

快適な環境で安全な治療を行えるよう努力しておりますので、入院と外来で治療を迷っている方・外来治療に不安を感じている方など、どうぞ相談にお越しください。お気づきの点がございましたら、お気軽にスタッフに声をかけてくださるとうれしいです。

〈看護部 原田ひかる
薬剤部 藤掛沙織〉


お薬ミニコラム 6

錠剤に施された様々な工夫点とは?

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医薬品には様々な種類があります。一般的には、錠剤やカプセルといった内服薬、貼り薬や塗り薬といった外用薬、注射薬といったものに大きく分類されます。しかし、例えば同じ錠剤でも色々な特徴があることをご存知ですか?前回のお薬コラムでもふれましたが、製薬会社は常日頃からより良い製品を目指すべく、薬を開発する上で様々な工夫を施しています。今回のコラムでは、そんな工夫点を、錠剤を例に少しご紹介したいと思います。

まずは、外観上の工夫点です。錠剤のシートに着目してみましょう。以前は予め1錠ずつ切り込み線があり、手で簡単に切り離せる構造をしていました。しかし今は…、ほとんどが2錠、あるいはそれ以上でしか切り離せません。これはシートごと錠剤を誤って飲み込んだ例が多発したため、敢えて大きめのカットになっています。若い多忙な人ほどこの誤飲が多かったとのこと。盲点をとらえた対策ですね。他にも、10錠で1シート①の薬剤が多い中、最近では14錠②・21錠③で1シートという製品も多く出ています。7の倍数にすることで、1週間を意識し飲み忘れを防ぐ効果があると言われています。

このように錠剤には、少しでも飲み間違え・飲みにくさがないよう、色々な観点からの工夫が施されています。

次回は錠剤そのものに焦点をあててご紹介したいと思います。ご期待下さい。

(薬剤部 藤掛沙織)

健康管理センターのご案内 4(最終回)

内視鏡検査について

当院では以前よりオプションですが健診で内視鏡検査を行ってきました。今回は健診での内視鏡検査についてお話します。

さて、がんといえば、治らないというイメージがかつてはありましたが、現在は、決してそうではありません。特に、早期胃がんについては、ほとんど治るといってもよいでしょう。そのためには、胃内視鏡検査が有用です。その前に、そもそも、胃内視鏡検査では何がわかるのでしょうか。まずはがん(胃がん、食道がん)でしょう。1cm程度の大きさになればバリウム検査でもわかりますが、表面が少し赤いとか、0・5mm位のへこみがある程度のがんとなると内視鏡検査でないと難しいですね。そのような小さながんは内視鏡で切除でき、治ることが多いのです。がんで命を落とすのを避けるだけでなく、開腹手術もしないでがんを治すことができます。

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ピロリ菌

次に"炎症"です。食道と胃の境界に見られる逆流性食道炎、症状としては胸やけが知られています。胃十二指腸潰瘍(いじゅうにしちょうかいよう)や胃炎ではみぞおちが痛くなったり、胃が張ったり、吐き気が出たりします。しかし、症状の出ない場合もあります。内視鏡で診断される胃炎などはほとんど症状がありません。そして、今話題のヘリコバクターピロリ(ピロリ菌)の存在です。ピロリ菌は胃炎や潰瘍の原因だけでなく、胃がんの大きな要因と考えられています。内視鏡検査ではピロリ菌自体はもちろん見えませんが、存在を予想することはできます。昨年から内視鏡検査で萎縮性胃炎(いしゅくせいいえん)と診断されたら、ピロリ菌を調べて除菌治療が保険でできるようになりました。

このような病気を発見するために行うのが健康診断での内視鏡検査です。

隠れた病気を見つけ治療することで、今後の生活の質を上げることができます。

でも、胃カメラ(胃内視鏡)は少しつらい・・・なんてみんなが考えているでしょう。

確かに楽な検査ではありません。ある程度の体の負担はあります。しかし、前に述べたとおり、そのメリットは莫大です。

そのため、少しでも楽に健診としての胃カメラができるように当院ではいろいろ工夫をしています。まずは経鼻内視鏡の導入です。敏感な鼻も、麻酔さえしっかり行えば、口で行うより楽にできます。“おえっ”とはあまりなりません。たまに鼻の中が狭かったり、変形していたりすると入らない事があります。

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2013年11月に
こちらの本が
発売されました。

また、最近は胃を膨らませるための空気の替わりに炭酸ガスを使用しています。炭酸ガスは空気の100倍も吸収されるスピードが速いので、内視鏡検査が終わると、すぐにお腹がへこみます。

胃や食道の粘膜を採取する病理組織検査など行っていないので、検査時間も病院でおこなう内視鏡検査に比べ短くなっています。そのため、胃腸の運動をおとなしくさせる注射も省いています。

楽に簡便に検査を受けられるように工夫していますが、大事なのは早期の病変を見つけることなので、少しでもおかしいと思えば、精密検査を受けることをお勧めしています。

(内科 松本政雄)